Aktuality

Vyjádření výboru Společnosti pro
metabolická onemocnění skeletu České lékařské společnosti Jana Evangelisty
Purkyně (SMOS ČLS JEP) k opakovaným nepřesným údajům o riziku osteonekrosy
čelisti při antiresorpční léčbě osteoporózy

Palička V, Rosa J, za výbor Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu
ČLS JEP

Každá terapie má mimo svůj jednoznačně positivní přínos a účel také určité
riziko nežádoucích vedlejších účinků či komplikací. Tato rizika jsou velmi
pečlivě zvažována a kontrolována při schvalování vstupu každého léčebného
přípravku na trh a i v klinické praxi jsou bedlivě monitorována a
posuzována.

Osteoporosa je chronické onemocnění, vyžadující obvykle mnohaletou
medikamentosní léčbu. Ve spektru používaných léků dominují antiresorpční
přípravky, především bisfosfonáty a denosumab. Jejich léčebný efekt je velmi
výrazný a léčba dramaticky sníží riziko klinických projevů osteoporosy,
především riziko osteoporotických fraktur. Jde o léčbu teoreticky správně
podloženou, jejíž účinky byly potvrzeny desítkami klinických studií a
v klinické praxi široce užívanou.

I při této léčbě se mohou vzácně vyskytnout nežádoucí vedlejší účinky, iritace
horní části gastrointestinálního traktu, flu-like syndrom a jiné. V laicky
orientovaných časopisech (a vzácně i v odborné literatuře) se však v posledních
dvou letech objevují texty, které obsahují značné nepřesnosti a omyly.
Soustřeďují se především na riziko léky indukované osteonekrosy čelisti
(osteonecrosis of the jaw, ONJ), která se velmi vzácně může vyskytnout i při
dlouhodobé léčbě antiresorpčními léky osteoporózy. Názvy článků typu „Kvůli
léku proti bolesti mohou lidé přijít o čelist“ a podobné jsou hrubě
neprofesionální a vyvolávající zbytečnou paniku mezi laiky i mezi nedostatečně
poučenými lékaři či stomatology.

Riziko osteonekrosy čelisti je nepochybně významně zvýšeno u pacientů s disseminovanými
zhoubnými nádory, kteří užívají antiresorpční léky s cílem snížit riziko
rozvoje skeletálních komplikací (výskyt 2-10%). Tito pacienti, kteří jsou
mimochodem ve zvýšeném riziku ONJ z řady dalších důvodů, užívají
nejúčinnější antiresorpční léky v dávkách (doslova) desetinásobných ve
srovnání s dávkováním užívaným při léčbě osteoporózy. Cíl takto nastavené
léčby (praktická eliminace metabolismu kostní hmoty) je kvalitativně jiný než
cíl léčby osteoporózy (snížení kostní přestavby do rozmezí obvyklého u zdravých
premenopauzálních žen). Zobecňování poznatků získaných v populaci pacientů
se zhoubným onemocněním  užívajících extrémně vysoké dávky antiresorptiv,
na pacienty s osteoporózou je hrubým zkreslením reality, jež vede
ke zcestným závěrům, popsaným výše. 

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP opakovaně vyvolala
jednání se stomatologickými společnostmi a stomatochirurgy. Téma bylo vícekrát
předmětem našich i stomatologických odborných kongresů; publikovali jsme i
společná stanoviska a problematiku opakovaně sledujeme.

Jednoznačné závěry jsou:

  • Antiresorpční
    léčba osteoporosy je správným léčebným postupem u indikovaných pacientů a její
    přínos mnohonásobně převyšuje potenciální rizika nežádoucích vedlejších účinků
  • Pečlivé
    poučení pacienta před zahájením léčby a opakovaně v jejím průběhu je
    nedílnou součástí práce klinického osteologa
  • Úzká
    spolupráce klinického osteologa a ošetřujícího stomatologa je nezbytná; vedle
    pravidelných stomatologických kontrol 2x ročně je v indikovaných případech
    vhodné vyšetření stavu orálního zdraví stomatologem před zahájením léčby a
    zvýšená opatrnost při stomatochirurgických výkonem v průběhu léčby
  • Údaje ve
    světové literatuře – viz např. stanovisko International Task Force on
    Osteonecrosis of the Jaw, publikované v J Bone Miner Res 2015, 30/1: 3-23,
    uvádí incidenci osteonekrosy čelisti u osteoporotických pacientů, léčených
    antiresorptivy v hodnotách 0.001% – 0.01%, tedy jen hraničně vyšší než u
    běžné populace

Jsme si samozřejmě vědomi toho, že riziko dlouhodobých nežádoucích efektů
podávání antiresorpční terapie pacientům s osteoporosou nelze podceňovat.
Je správné o nich vědět, znát rizikové faktory a u pacientů ve zvýšeném riziku
je při klinickém rozhodování brát v potaz. Současně je správné posuzovat
nezpochybnitelný přínos účelné a správně volené terapie osteoporosy.

palicka@lfhk.cuni.cz